Přeskočit na hlavní obsah
English
Důvěřuj svému lékaři > Doporučení > Infekce kůže a měkkých tkání > Infekce diabetické nohy
Impetigo Erysipel a flegmóna

Infekce diabetické nohy

polymikrobiální infekce kůže a měkkých tkání v oblasti distální části dolní končetiny u diabetika

  • nejčastěji se vyskytuje jako infekce nově vzniklého či chronického porušení kožního krytu (fisura, exkoriace či kožní vřed různé hloubky)
  • multifaktoriální patogeneze vzniku (hyperglykémie, neuropatie, angiopatie, atd.)
  • při známkách infekce je antibiotická léčba indikována vždy a co nedříve, pokud možno ihned po odběru vzorků k průkazu původců infekce
  • péči o pacienta s diabetickou nohou provádí podiatrický tým (diabetolog, chirurg)
  • praktický lékař obvykle léčí méně závažné infekce nebo provádí sekvenční léčbu podle pokynů nebo ve spolupráci s podiatrickým týmem
  • komplexní léčba zahrnuje podávání vhodných antibiotik s dobrým průnikem do měkkých tkání, případně do kostí v kombinaci s lokální péčí o ránu:
    • odstranění nekrotické tkáně, kompenzace diabetu, pravidelná toaleta rány
    • snížení počtu bakterií na povrchu rány neantibiotickými prostředky urychluje hojení i u pacientů bez známek infekce
  • volba antibiotik
    • intenzita antibiotické léčby závisí na závažnosti infekce
    • u méně závažných infekcí lze předpokládat podíl především grampozitivních bakterií (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae), viz tabulka Antibiotika pro léčbu méně závažných forem infekce diabetické nohy
    • kauzální nebo sekvenční léčba antibiotiky se řídí podle výsledků bakteriologického vyšetření
Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání 1
Antibiotikum první volby flukloxacilin

500 mg 2, po 8 hodinách po dobu 7-14 dní
Alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na penicilin klindamycin 3

600 mg, po 8 hodinách po dobu 7-14 dní

NEBO

kotrimoxazol 4

960 mg 5, po 12 hodinách po dobu 7-14 dní 1

1 délka podání, nezjistí-li se původce a nedojde-li ke změně antibiotika dle antibiogramu

2 dávka může být zvýšena až na 1 g

3 při přecitlivělosti na peniciliny

4 při podezření na gramnegativní či komunitní MRSA etiologii

5 160 mg trimetoprimu a 800 mg sulfametoxazolu

  • typické známky zánětu (zarudnutí, otok, proteplení a bolestivost)
  • další projevy infekce: purulentní i nepurulentní sekrece, fluktuace, podminování okrajů kožního vředu, změna zabarvení kůže, nekrotické změny, zápach
  • anaerobní infekce bývá provázena krepitací (např. u nekrotizující fasciitidy a plynaté sněti)
  • pro osteomyelitidu svědčí sondáž kosti na spodině defektu (tzv. probe to bone test)
  • průběh infekce může být oligosymptomatický pro neuropatii a omezené prokrvení při angiopatii
  • důsledky diabetu
    • alterace imunity, neuropatie, angiopatie, periferální arteriopatie
  • deformita končetin, nevhodná obuv, kouření
  • trauma, ulcerace, opakované infekce nohou
  • méně závažná (mírná) forma: povrchové zánětlivé změny; je-li přítomen kožní defekt, pak zánětlivé změny nepřesahují jeho okraj o více než 2 cm, známky celkové infekce nejsou přítomny
  • středně závažná forma: rozsáhlejší zánětlivé změny (např. změny přesahující okraj vředu o více než 2 cm, známky lymfangoitidy, nekróza, hluboký absces, postižení hlubších struktur měkkých tkání – svaly, šlachy, klouby a kosti), známky celkové infekce nejsou přítomny
  • závažná forma: výše popsané lokální změny a současně známky celkové infekce (zimnice, horečky, tachykardie, hypotenze, zvýšení zánětlivých parametrů) nebo metabolická dekompenzace (hyperglykémie, metabolická acidóza atd.)
  • povrchové infekce:
    • nejčastěji grampozitivní pyogenní koky (Streptococcus pyogenes, Streptocococcus agalactiae, Staphylococcus aureus)
  • hluboké infekce, infekce chronických defektů, pacienti recentně či opakovaně léčení antibiotiky, pacienti, kteří recentně byli hospitalizovaní nebo cestovali do zemí s vyšší prevalencí multirezistentních kmenů a pacienti s anamnézou kolonizace multirezistentními kmeny:
    • polymikrobní flóra (směs různých bakterií: např. grampozitivní pyogenní koky, MRSA, gramnegativní bakterie včetně multirezistentních kmenů,  Pseudomonas aeruginosa, anaerobní bakterie)
  • klinická diagnóza
  • bakteriologické vyšetření vhodných vzorků (hnis nebo sekret odebraný do injekční stříkačky, tkáň ze spodiny vředu, kostní sekvestr)
    • rány bez známek infekce: kultivace se nedoporučuje pro přítomnost rezidentních bakterií (kolonizaci) bez klinického významu
    • stěr z povrchu chronického defektu není vhodný, nelze odlišit kolonizaci od infekce
  • pomocná vyšetření: krevní obraz, CRP, metabolický panel, RTG, magnetická rezonance, atd.
  • ischemické postižení
  • Charcotova osteoartropatie
  • hematom
  • prostý chronický vřed
  • dnavá artritida
  • panaritium
  • osteomyelitida
  • sepse
  • gangréna
  • povrchové i hlubší infekce bez systémových projevů:
    • perorální podání
  • hluboké infekce a infekce s celkovými projevy:
    • hospitalizace a parenterální podání antibiotik
    • výběr antibiotik pro kauzální nebo sekvenční léčbu se řídí dle výsledků bakteriologického vyšetření
    • po zlepšení klinického stavu lze antibiotika podávat perorálně (sekvenční léčba)
  • antibiotikum první volby pro méně závažné infekce
    • flukloxacilin
      • ve spektru účinku jsou nejčastější původci Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae i Staphylococcus aureus (s výjimkou poměrně vzácně se vyskytujícího MRSA)
  • alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na peniciliny
    • klindamycin
      • léčbu může komplikovat klostridiová kolitida a průjem (častěji než u jiných antibiotik)
    • trimetoprim/sulfametoxazol
      • účinný na gramnegativní bakterie (enterobakterie), případně MRSA
      • je kontraindikován v těhotenství
      • k vzácným vedlejším účinkům patří porucha krvetvorby a Stevens-Johnsonův syndrom
  • alternativní antibiotika k léčbě infekce diabetické nohy způsobené jinými původci
    • podmínkou je zjištění původce nebo původců bakteriologickou kultivací a vyšetření jeho antibiotické citlivosti
  • individuální, u povrchových infekcí obvykle 7-14 dní
  • závažné formy mohou vyžadovat delší dobu podávání (až tři a více týdnů) nebo i.v. formu podávání za hospitalizace
  • při identifikaci etiologického agens se antibiotická léčba případně upraví podle výsledků vyšetření antibiotické citlivosti
  • změna antibiotika při selhání léčby (obvykle pro antibiotickou rezistenci původce)
  • adekvátní kompenzace glykémie, pečlivá péče o nohy a minimalizace všech dalších rizikových faktorů
  1. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup pro prevenci, diagnostiku a terapii syndromu diabetické nohy [online] [cit. 2020-07-25]. Dostupný z WWW: https://www.diab.cz/dokumenty/standard_diab_noha.pdf.
  2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline 2015, last updated 2019. Diabetic foot problems: prevention and management [online] [cit. 2020-07-25]. Dostupný z WWW: https://www.nice.org.uk/guidance/ng19/chapter/Recommendations#diabetic-foot-infection].
  3. Lipsky A, Senneville É, Abbas ZG, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection inpersons with diabetes (IWGDF 2019 update) Diabetes Metab Res Rev 2020,36(S1) [online]. [cit. 2020-09-08]. Dostupný z WWW: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/dmrr.3280
  4. Akselsen PE. Diabetisk fotsar 2016 [online]. [cit. 2020-07-25]. Dostupný z WWW: http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/index.php?action=showtopic&topic=Z5uELmeM&j=1.
  5. Barwell ND, et al. Diabetic foot infection: Antibiotic therapy and good practice recommendations. Int J Clin Pract 2017;71.doi:10.1111/ijcp.13006. Epub 2017 Sep 11.

Zpět

Doporučení ke stažení

Zpět