Přeskočit na hlavní obsah

Infekce močových cest u dětí

  • bakteriální infekce močových cest (IMC) jsou v dětském věku časté
  • incidence závisí na věku a pohlaví, nejvyšší je v kojeneckém věku
  • v prvním roce života se vyskytne až u 3,7 % chlapců a 2 % děvčat, v pozdějším věku častěji u dívek a žen
  • je nutno odlišit IMC od asymptomatické bakteriurie (ABU)
    • ABU není indikací k antibiotické léčbě, v kojeneckém věku se vyskytuje až u 2,5 % chlapců a 0,9 % dívek
    • je třeba posoudit možnost výskytu vrozené vývojové vady uropoetického traktu
  • rozlišují se obdobně jako u dospělých
    • podle přítomnosti rizikových faktorů: komplikované a nekomplikované (pacient bez funkčních či morfologických abnormalit močových cest, s normální funkcí ledvin a bez postižení imunitního systému)
    • podle anatomického postižení: cystitida, pyelonefritida
    • podle klinických symptomů a přítomnosti febrilního stavu
    • podle frekvence: sporadické a rekurentní
  • hospitalizace je nezbytná
    • u novorozenců a kojenců s podezřením na močovou infekci
    • při podezření na závažnou bakteriální infekci či sepsi (pro stanovení rizika lze užít skórovací systém uvedený v tabulce Skórovací systém pro zhodnocení klinického stavu při podezření na sepsi u dětí)
    • u dětí, kterým nelze podat antibiotika perorálně
    • při nedostatečném sociálním zázemí pacienta
    • pokud se stav nezlepší do 48-72 hodin po podání antibiotik nebo se zhorší navzdory adekvátní léčbě
  • je nutno zajistit dostatečný perorální přísun tekutin
  • pro léčbu bolesti a jako antipyretikum
    • paracetamol nebo ibuprofen
  • při podezření na uroinfekci se zahájí antibiotická léčba bezprostředně
    • prevence přechodu do akutní pyelonefritidy u cystitidy
    • při horečnatém průběhu IMC, aby nedošlo k chronickému jizvení parenchymu ledvin
  • vzorek moči je nezbytné zaslat na kultivaci  před zahájením terapie antibiotiky
    • při získání výsledků kultivace (obvykle do 48-72 h) je zapotřebí přehodnotit antibiotickou léčbu s ohledem na případnou rezistenci původce k antibiotiku použitému v léčbě
  • volba mezi způsobem léčby (ambulantní nebo nemocniční) a způsobem podání antibiotika (perorální nebo parenterální)
    • závisí na věku pacienta, komorbiditách, klinickém průběhu, toleranci perorálního příjmu a riziku komplikovaného průběhu
    • při ambulantní léčbě je nutná dobrá spolupráce s rodinou pacienta, pravidelný dohled a sledování nemocného, případně časná úprava léčby při nedostatečném klinickém efektu
  • výběr vhodného antibiotika závisí na
    • závažnosti onemocnění
    • citlivosti původce infekce, případně výsledcích předchozích kultivačních vyšetření, lokálním antibiogramu, rizikových faktorech pro infekci rezistentním kmenem (např. předchozí podávání antibiotik, pobyt v sociálním zařízení apod.)
    • alergii pacienta nebo jiných kontraindikacích
  • volba antibiotik
Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání
Antibiotikum první volby nitrofurantoin1

váha: do 40 kg

1,25 mg/kg nebo 2 mg/kg, po 6 -82 h, po dobu 5 dnů

váha: nad 40 kg včetně

50 mg, po 6 hodinách po dobu 3-73 dnů

Alternativní antibiotikum nezlepší-li se symptomy do 48 h, nebo antibiotikum první volby nelze použít pivmecilinam4

váha: do 40 kg5

7,5 mg/kg, po 8 hodinách po dobu 5 dnů

váha: nad 40 kg včetně

200 mg, po 8 hodinách pod dobu 3-73 dnů

 

trimetoprim/sulfametoxazol4

NEBO

trimetoprim4, 6, 7

váha: do 40 kg

4 mg/kg6,  po 12 hodinách po dobu 5 dnů

váha: nad 40 kg včetně

200 mg, po 12 hodinách po dobu 3-73 dnů

1 nepodává se při poklesu eGFR ≤ 45 ml/min; v ČR není dostupný ve formě sirupu, lze připravit jako magistraliter (Nitrofurantoin IPLP do SIRSPEND sol pH 4.0, stabilita 1 měsíc, koncentrace 8 mg/ml)

2 prodloužený interval (8 hod) je možno použít při podání vyšší dávky

3 kratší délka podávání je doporučena pouze u adolescentních dívek

4 při prokázané citlivosti kmene

5 pro děti od 6 let s váhou do 40 kg

6 trimetoprim lze použít pro děti od 6 let, pro děti do 6 let je v ČR dostupný pouze trimetoprim/sulfametoxazol sirup

7dávka je vztažena na množství trimetoprimu

Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání
Antibiotikum první volby amoxicilin/klavulanová kyselina

váha: do 40 kg

25-451/3,6-6,42 mg/kg, po 8 hodinách po dobu 10 dnů

váha: nad 40 kg včetně

5001/125 mg2, po 8 hodinách po dobu 10 dnů

Alternativní antibiotikum nelze-li užít antibiotikum první volby trimetoprim/sulfametoxazol3

váha: do 40 kg

4 mg/kg, po 12 hodinách po dobu 10 dnů

váha: nad 40 kg včetně

960 mg, po 12 hodinách po dobu 10 dnů

1 obsah amoxicilinu

2 obsah kyseliny klavulanové

3 při prokázané citlivosti kmene

  • klinické projevy IMC mohou být u dětí nespecifické, jediným symptomem může být
    • zápach moči
    • horečka, případně u novorozenců a kojenců hypotermie
    • alterace celkového stavu (letargie, podrážděnost)
    • zvracení nebo jiné nespecifické příznaky
  • u starších dětí patří mezi typické symptomy
    • infekce dolních cest močových: dysurie, strangurie, polakisurie, urgentní mikce, bolest za stydkou sponou, hematurie nebo zápach moči
    • infekce horních cest močových: přítomnost horečky, případně tupé bolesti v bedrech (lumbalgie)
  • věk a pohlaví (u kojenců častěji u chlapců, v pozdějším věku u dívek)
  • prodělaná IMC v anamnéze (až 30 % prodělá recidivu IMC za 6-12 měsíců)
  • perineální a uretrální rizikové faktory (hygiena genitálu)
  • funkční či morfologické abnormality močových cest
    • vezikoureterální reflux, obstrukční vady
    • porucha vyprazdňování močového měchýře (postmikční reziduum, neurogenní močový měchýř, bladder bowel dysfunction)
    • fimóza
    • prodělaný urologický operační výkon
  • systémové onemocnění (diabetes mellitus, imunodeficit…)
  • pohlavní styk
  • pro stanovení dalšího postupu je nutné zjistit relevantní anamnestické údaje:
    • předchozí IMC, anatomické nebo funkční postižení močových cest, operace, hygienické návyky, pohlavní styk (adolescentní věk), klinické projevy (horečka, dysurické symptomy apod.)
  • při febrilním stavu je nezbytné
    • provést kompletní pediatrické vyšetření
    • bezpečně vyloučit alternativní příčinu infekčního procesu
  • při podezření na IMC se zajistí optimální způsob odběru moči (akceptovatelná výpovědní hodnota při minimální invazivitě odběru) a vždy se indikuje
    • chemické vyšetření moči, močového sedimentu
    • bakteriologická kultivace vzorku moči a vyšetření antibiotické citlivosti původce
  • při horečnaté IMC (odpovídá obvykle akutní pyelonefritidě) se indikují
    • základní hematologická a biochemická vyšetření (iontogram, renální a zánětlivé parametry)
    • bakteriologická kultivace vzorku moči, vyšetření hemokultur a antibiotické citlivosti původce
  • časné ultrazvukové vyšetření ledvin se indikuje u dětí s horečnatou IMC, bolestmi nebo hematurií
  • náhlá příhoda břišní
  • jiné systémové bakteriální infekce doprovázené febrilním stavem a elevací zánětlivých parametrů (pneumonie, nitrobřišní infekce apod.)
  • vulvovaginitida, uretritida či pánevní zánětlivá nemoc u adolescentních dívek
  • od běžné cystitidy či pyelonefritidy je nutné odlišit akutní epididymitidu, orchitidu, uretritidu
  • porucha vyprazdňování močového měchýře, litiáza
  • cizí těleso, gravidita
  • sepse
  • dehydratace, iontové změny
  • pozdní komplikace (jizvení renálního parenchymu, sekundární arteriální hypertenze, chronická renální insuficience)
  • akutní cystitida
    • jsou preferována úzkospektrá antibiotika, která se vylučují pouze do moči, neovlivňují střevní mikroflóru a mají minimální ekologické nežádoucí dopady
    • neovlivňují střevní mikroflóru a mají minimální nežádoucí ekologické důsledky včetně vzestupu antibiotické rezistence normálního bakteriálního osídlení
    • antibiotika se systémovou distribucí se použijí pouze, není-li jiná volba
  • antibiotikum první volby po akutní cystitidu:
    • nitrofurantoin
      • vysoká účinnost na hlavního bakteriálního původce E. coli; v ČR je dlouhodobě velmi vzácný výskyt rezistence u E. coli (≤ 1 %)
      • minimální ekologické důsledky ve srovnání s jinými antibiotiky
      • nejvhodnější antibiotikum pro infekce dutého systému močových cest vylučované výhradně do moči
      • nitrofurantoin ve formě tablet je zapotřebí důsledně užívat s jídlem nebo mlékem k prevenci nežádoucích gastrointestinálních účinků
      • lze připravit jako magistraliter sirup pro děti od 1 měsíce věku
  • alternativní antibiotika pro akutní cystitidu, nelze-li užít antibiotikum první volby pro kontraindikaci nebo alergii:
    • trimetoprim nebo trimetoprim/sulfametoxazol
      • pouze při prokázané citlivosti kmene; v některých lokalitách ČR je vyšší výskyt rezistence – nutná je znalost antibiogramu
    • pivmecilinam
      • doposud dobrá citlivost E. coli a dalších gramnegativních střevních tyček
  • akutní pyelonefritida (horečnaté IMC)
    • je nutno volit antibiotika se systémovou distribucí, která dosahují dostatečné tkáňové koncentrace v renálním parenchymu
    • pokud do 48 hodin od zahájení léčby nedojde ke zlepšení klinického stavu a/nebo ústupu horečky, je nutno
      • zvážit infekci rezistentním kmenem
      • kongenitální postižení močových cest nebo akutní obstrukci
      • opakovat řádné vyšetření, doplnit ultrazvuk ledvin (nebyl-li proveden vstupně)
      • případně přehodnotit léčbu
  • antibiotikum první volby pro akutní pyelonefritidu:
    • amoxicilin/klavulanová kyselina
      • výhodou je široké spektrum účinku zahrnující i producenty některých beta-laktamáz
      • širší spektrum kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou negativně alteruje přirozené bakteriální osídlení (léčbu může komplikovat průjem a klostridiová kolitida)
  • alternativní antibiotikum pro akutní pyelonefritidu, nelze-li užít antibiotikum první volby pro kontraindikaci nebo alergii:
    • trimetoprim/sulfametoxazol
      • pouze při prokázané citlivosti kmene; v některých lokalitách ČR je vyšší výskyt rezistence – nutná je znalost antibiogramu
  • úprava pitného a mikčního režimu
  • péče o pravidelné vyprazdňování stolice
  • zvýšená hygiena genitálu
  • mikce po pohlavním styku u adolescentních dívek
  • v závislosti na věku a pohlaví je nutné vyloučit vezikoureterální reflux a/nebo poruchu vyprazdňování močového měchýře a střeva (tzv. bladder bowel dysfunction)
  • vezikoureterální reflux by měl být vyloučen
    • při febrilní IMC u novorozenců a kojenců
    • u dětí starších 1 roku
    • při opakované IMC
  • profylaxe antibiotiky připadá do úvahy
    • zejména u dívek s vezikoureterálním refluxem III. a IV. stupně, případně u dětí s poruchou vyprazdňování močového měchýře a střeva
    • profylaxi indikuje dětský nefrolog

 

Přítomnost dvou či více kritérií
–          Tělesná teplota < 36 ºC nebo > 38,5 ºC
–          Tachykardie (dle věkově specifických hodnot)
–          Tachypnoe (dle věkově specifických hodnot)
+ Přítomnost alespoň jednoho z níže uvedených kritérií
–          Změna stavu vědomí (spavost, letargie, podrážděnost)
–          Porucha prokrvení (mramorování kůže, prodloužený kap. návrat apod.)
–          Podezření na sepsi po klinickém zhodnocení stavu lékařem

 

Věk < 1 rok 1-2 roky 3-5 let 6-11 let 12-16 16 +
TF (/min) > 160 > 150 > 140 > 120 > 100 > 90
DF (/min) > 50 > 50 > 40 > 25 > 20 > 20

Zpět

  1. Stein R, Dogan H, Hoebeke P et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015;67(3):546-58.
  2. NICE Pathways: Urinary tract infections overview. 2020. Dostupné z: https://pathways.nice.org.uk/pathways/urinary-tract-infections
  3. NICE Pathways: Acute pyelonephritis. 2020. Dostupné z: https://pathways.nice.org.uk/pathways/urinary-tract-infections
  4. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2020. Dostupné z https://www.sanfordguide.com/products/digital-subscriptions/sanford-guide-to-antimicrobial-therapy-mobile/