Účel

Odborná doporučení pro používání antibiotik v primární zdravotní péči poskytují návod pro indikaci antibiotik, volbu antibiotika, jeho dávkování a délku léčby u nejčastějších infekčních onemocnění v primární zdravotní péči.

Cílem těchto doporučení je zachování účinnosti antibiotik používaných v léčbě komunitních infekcí. Toho lze dosáhnout snížením celkové spotřeby antibiotik a preferencí úzkospektrých antibiotik. Z tohoto důvodu je zapotřebí zbytečné aplikace antibiotik vyloučit a délku jejich podávání optimálně zkrátit. Doporučení se proto zabývají dvěma úrovněmi posouzení: zda je relevantní předepisovat antibiotika, a pokud ano, která zvolit.

Zdůvodnění

Je obtížné dosáhnout rovnováhy mezi používáním antibiotik v případech, kdy jsou skutečně zapotřebí, a snížením používání, pokud nejsou indikovány. Zatímco stále existují obavy spíše z možného poškození pacienta, pokud antibiotika nebudou podána, v současnosti existuje stále naléhavější potřeba zvýšit povědomí o tom, že nárůst antibiotické rezistence v důsledku předepisování zejména širokospektrých antibiotik vede k znehodnocení všech antibiotik.

Podle působení na původce a případného omezení možnosti použití u daného pacienta lze antibiotika rozdělit na antibiotika první volby pro léčbu dané infekce, a na antibiotika alternativní. Antibiotikum první volby charakterizuje nejvyšší účinnost na původce, minimální vliv na selekci antibiotické rezistence a schopnost léčit bezpečně a ekonomicky. Alternativní antibiotikum se uplatňuje při infekci způsobené původcem rezistentním k antibiotiku volby, nebo v léčbě osob přecitlivělých k antibiotiku první volby. Tato prioritizace mimo jiné vychází i z údajů o stavu a trendech antibiotické rezistence.

U většiny lidí se každý rok objeví akutní infekce a to zejména dýchacích cest. Léčba akutních respiračních infekcí se v minulosti soustředila na doporučení okamžité antibiotické léčby předpokládaných bakteriálních infekcí, i když původcem byly ve skutečnosti často viry. Tento postup byl opodstatněný v době četného výskytu závažných hnisavých a nehnisavých komplikací, avšak v současnosti je v moderních zemích frekvence výskytu závažných komplikací nízká. Kromě toho neexistují přesvědčivé důkazy, že nižší míra předepisování antibiotik je spojena s vyšší mírou výskytu komplikací. Pokud není prokázán jednoznačný přínos, který by ospravedlňoval jejich použití, jsou pacienti naopak zbytečně vystavováni jejich možným vedlejším účinkům.

Časté používání antibiotik, s výjimkou případů, kdy je antibiotikum nezbytné, může u pacientů vyvolat přesvědčení, že antibiotika jsou pro většinu infekcí užitečná. Je to proto, že pacienti pochopitelně přisuzují řešení svých příznaků antibiotikům. Snaha lékařů zabránit možným komplikacím je pochopitelná.  Zatímco většinu pacientů lze ujistit, že jim závažné komplikace nehrozí, úskalím pro předepisující lékaře spočívá v identifikaci malého počtu pacientů, u kterých bude mít onemocnění protrahovaný nebo horší průběh, či ve vzácných případech u nich k rozvoji komplikací dojde. Doporučení se proto snaží poskytnout jednoduché a praktické podklady, jak tyto situace odhalit. Pokyny pro předepisování antibiotik u běžných, akutních a nekomplikovaných infekcí obsahují návody pro identifikaci pacientů v primární péči, u kterých je použití antibiotik nezbytné či vhodné s návrhem antibiotické terapie. Pokyny se také zabývají pouze vybranými klinickými jednotkami, u kterých dochází k preskripci antibiotik nejčastěji, a u kterých lze předpokládat i bakteriální etiologii.

Situace v České republice

Bez ohledu na geografickou lokalitu způsobují komunitní bakteriální infekce stejné druhy bakterií. Respirační a močové infekce, stejně tak jako infekce kůže a měkkých tkání způsobuje jen několik druhů bakterií, při čemž dominantní původce dané infekce způsobuje 80-90 % všech případů. V různých zemích i v oblastech jedné země se však velmi liší spotřeba a preference jednotlivých antibiotik, a v důsledku i antibiotická rezistence původců těchto infekcí.

Z dat Národní referenční laboratoře pro antibiotika sledovaných v České republice po více než 25 let vyplývá, že Streptococcus pneumoniae, který je hlavním původcem u akutních bakteriálních respiračních infekcí včetně komunitní pneumonie, je trvale a velmi dobře citlivý k antibiotiku první volby penicilinu. Příčinou akutních nekomplikovaných infekcí močových cest je Escherichia coli s bezvýhradnou citlivostí k antibiotiku první volby nitrofurantoinu.  V praxi se však k léčbě příslušných infekcí způsobených těmito hlavními původci většinou používají širokospektrá antibiotika s řadou negativních důsledků včetně vzestupu antibiotické rezistence. Je na místě připomenout, že podání antibiotika první volby doplněné o odběr vhodného vzorku pro mikrobiologické vyšetření zamezí rozvoji závažného průběhu infekci v případě, je-li původcem dominantní patogen, a výsledek vyšetření pomůže v situacích, kdy je původce méně obvyklý nebo rezistentní k antibiotiku první volby. Obě zmíněné situace, v nichž je zapotřebí podat antibiotikum alternativní, se však vyskytují zřídka.

Podle analýzy spotřeby antibiotik (Michal Prokeš, Centrální koordinační skupina pro Národní antibiotický program ČR, Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti J. E. Purkyně a Státní ústav pro kontrolu léčiv) se jejich celková spotřeba v primární péči se v letech 2013 až 2019 snížila o 6,9 %, a to z 18,2 definovaných denních dávek (DDD) na 1 000 obyvatel denně (DDD/TID) na 16,9 DDD/TID. Nicméně snížení množství spotřebovaných antibiotik nebylo provázeno žádoucími kvalitativními změnami spočívajícími v preferenci antibiotik s úzkým spektrem účinku. Zmíněná analýza ukazuje v letech 2013 až 2018 zcela nepříznivé trendy:

– spotřeba základního penicilinu se snížila o 11,3 %

– spotřeba aminopenicilinů se snížila o 39,1 %

– spotřeba nitrofurantoinu se snížila o 29,4 %

– spotřeba chráněných aminopenicilinů se zvýšila o 19,5 %

– spotřeba cefalosporinů 2. generace se zvýšila o 28,6 %

Podle podrobných údajů analyzujících kvantitativní a kvalitativní parametry převažuje v ČR vysoká spotřeba širokospektrých antibiotik zahrnujících aminopeniciliny v kombinaci s inhibitorem beta-laktamázy, makrolidy a cefalosporiny, pro kterou není v komunitní praxi zdůvodnění.

Cílová skupina

Cílovou skupinou pro využití doporučení jsou především praktičtí lékaři, ale obsahově je relevantní i pro další zdravotnické profese. Text není specificky zaměřen na laickou veřejnost, ale může být pro pacienty užitečný.

Metodický přístup

Doporučení vycházejí z vlastních podkladů o prevalenci a stavu antibiotické rezistence původců bakteriálních komunitních infekcí v České republice, zohledňují především recentní odborné poznatky (databáze Cochrane, Micromedex), a jsou podepřeny podobnými doporučeními z evropských zemí (Norsko, Švédsko a Velká Británie).

Doporučení nejsou právně závazná, ale vychází ze správné praxe v oblasti používání antibiotik v době uveřejnění a mají sloužit k podpoře kontinuálního zlepšování jejich používání.

Pracovní postup

Na vzniku doporučení se podílel Státní zdravotní ústav ve spolupráci se Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP a zástupci odborných společností a sdružení ČLS JEP. První návrh doporučení byl zaslán k posouzení a vyjádření zástupcům odborných společností, po zpracování připomínek byla revidovaná doporučení poskytnuta znovu výše jmenovaným subjektům pro vyjádření. Na přípravě doporučení se podíleli lékaři s působností v primární péči a specialisté v jednotlivých klinických oblastech.

Autoři

Oponenti

Projekt prevence antibiotické rezistence (ZD-PDP2-001) byl podpořen grantem z Fondů EHP 2014–2021 z programu Zdraví (www.eeagrants.cz).