Přeskočit na hlavní obsah
English
Důvěřuj svému lékaři > Doporučení > Infekce dýchacích cest > Akutní faryngitida, tonzilitida
Akutní otitis media Akutní sinusitida Komunitní pneumonie

Akutní faryngitida, tonzilitida

akutní zánět hltanu a patrových mandlí

  • akutní zánět u dospělých a dětí způsobený převážně viry, většinou samoúzdravný
  • Streptococcus pyogenes je nejvýznamnějším bakteriálním původcem, zejména u dětí v předškolním a školním věku
  • vzhledem k příznivé epidemiologické situaci a vymizení kmenů streptokoků s revmatogenním potenciálem v Evropě je riziko rozvoje revmatické horečky zanedbatelné
  • bakteriální infekce obvykle vyvolávají lokalizované zánětlivé změny (tonzilitida, tonzilofaryngitida) se spádovou (obvykle submandibulární) lymfadenopatií, virové infekce bývají mnohdy víceetážové (přítomnost rýmy, kašle, bolestí v krku, chrapotu) či postihují více sliznic (doprovodná konjunktivitida)
  • dostatečný přísun tekutin pro prevenci dehydratace
  • léčba bolesti: paracetamol, případně ibuprofen při zvážení potenciálních nežádoucích účinků
  • u dospělých lokální anestetika pro snížení bolesti v krku (omezený benefit)
  • pro odlišení infekce vyvolané Streptococcus pyogenes od virové infekce lze do tří dnů od začátku infekce použít modifikovaná Centorova kritéria (Centor criteria):
    • exsudát na mandlích
    • submandibulární krční lymfadenopatie nebo lymfadenitida
    • horečka > 38 °C
    • absence kašle
    • věková kategorie 3-14 let

výpočet:

  • při přítomnosti každého z kritérií získává 1 bod (maximální skóre ≥ 4)
  • pokud je pacient starší 44 let, 1 bod se odečítá
  • přínos Centorových kritérií
    • u dětí do tří let je omezený
    • klinická kritéria ve srovnání s mikrobiologickým průkazem nadhodnocují streptokokovou etiologii

Centorovo skóre – podání antibiotik:

  • Centorovo skóre ≥ 4: pravděpodobnost streptokokové etiologie > 50 %, antibiotika se doporučuje podat
  • Centorovo skóre 3: provede se rychlý test (průkaz antigenu Streptococcus pyogenes); při pozitivním výsledku lze podání antibiotik doporučit
  • Centorovo skóre 1-2: pravděpodobnost streptokokové etiologie je nízká (3-17 %); při zhoršení příznaků, nebo nedojde-li k jejich ústupu do 5 až 7 dnů od začátku onemocnění, lze podání antibiotik případně doporučit
  • při podezření na komplikace (paratonzilární absces, parafaryngeální/retrofaryngeální absces nebo tonzilogenní sepse nebo trombóza jugulární žíly [Lemierreův syndrom]) je třeba pacienta neprodleně odeslat ke specialistovi
  • volba antibiotik
Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání
Antibiotikum první volby fenoxymetylpenicilin

1-1,5 MIU, po 8 hodinách po dobu 5 dnů 1

NEBO

benzatin penicilin, i.m. 2

1,2 MIU, jednorázově
Alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na peniciliny spiramycin 3

váha: 27-40 kg, 75-150 KIU/kg nebo 1,5 MIU po 12 hodinách po dobu 5 dnů

váha: nad 40 kg, 3 MIU, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

 

 

1  zkrácení délky terapie je možné vzhledem k vymizení kmenů pyogenes s revmatogenním potenciálem; viz Délka podávání antibiotik

2   jednorázová nitrosvalová aplikace u nespolupracujících pacientů

3  spiramycin je preferovaným makrolidem pro nejnižší počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými makrolidy; v ČR není dostupný ve formě sirupu

Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání
Antibiotikum první volby fenoxymetylpenicilin

15 kIU/kg, po 8 hodinách po dobu 5-10 dnů 1

NEBO

benzatin penicilin, i.m. 2

600 000 UI, jednorázově
Alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na peniciliny klaritromycin

váha: 8-26  kg, 7,5 mg/kg po 12 hodinách po dobu 5 dnů

NEBO

spiramycin 3

váha: 20-26 kg, 75-150 KIU/kg nebo 1,5 MIU po 12 hodinách po dobu 5 dnů

 

1  zkrácení délky terapie je možné vzhledem k vymizení kmenů pyogenes s revmatogenním potenciálem; viz odstavec Délka podávání antibiotik

2   jednorázová nitrosvalová aplikace u nespolupracujících pacientů

3   spiramycin je preferovaným makrolidem pro nejnižší počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými makrolidy; v ČR není dostupný ve formě sirupu

  • bolest v krku, obtíže při polykání, příznaky infekce horních cest dýchacích včetně bolesti ucha, horečka
  • streptokoková angína
    • typický výskyt ve věku 3-14 let
    • méně často u dospělých
  • symptomy obvykle přetrvávají 1 týden
    • většina pacientů se do týdne spontánně uzdraví bez ohledu na etiologii onemocnění (bakteriální, virová)
    • pacient nebo rodiče by měli být poučeni o délce onemocnění (1 týden) a o symptomatické léčbě
  • spála
    • infekce dětského věku
    • u neimunních pacientů je možný výskyt reakce na pyrogenní exotoxiny produkované některými kmeny Streptococcus pyogenes
    • příznaky mimo výše uvedených: skarlatiniformní makulopapulózní exantém, malinový jazyk, erytém v obličeji, Filatovův příznak (cirkumorální výbled), Šrámkův příznak (drobné papulky u nehtových lůžek či na akrech), deskvamace dlaní a plosek v rekonvalescenci
  • mladší věk (50 % případů je u věkové skupiny 5-24 let)
  • šíření v kolektivech u školních dětí
  • sezonní výskyt – konec zimy a časné jaro
  • paratonzilární absces či flegmóna, parafaryngeální/retrofaryngeální absces, tonzilogenní sepse nebo trombóza jugulární žíly (Lemierreův syndrom)
    • revmatická horečka se v současné době v Evropě nevyskytuje (vymizení revmatogenních kmenů Streptococcus pyogenes)
    • pacientům bez předchozí anamnézy revmatické horečky podání antibiotik per se nesníží riziko vzniku komplikací
  • výskyt jiných systémových komplikací (glomerulonefritida) je v Evropě vzácný
  • nejčastěji viry (> 70 %)
  • bakteriální původci:
    • Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A)
      • je příčinou zhruba 10 % tonzilofaryngitid u dospělých a 10-20 % u dětí
      • v období epidemie spály způsobuje až 30 % případů
    • streptokoky skupin C nebo G
    • anaerobní bakterie (Fusobacterium necrophorum)
      • významný původce zejména u adolescentů a dospělých pacientů
    • vzácně Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
    • velmi vzácně Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis
  • je nutno odlišit bakteriální etiologii od virové, která se neléčí antibiotiky
    • pro virový původ svědčí současná přítomnost kašle, rýmy, chrapotu, konjunktivitidy (víceetážové či víceslizniční postižení)
    • pro streptokokovou etiologii svědčí
      • rychlý nástup příznaků
      • horečka (38 °C)
      • exsudát na mandlích
      • zvětšení a bolestivost submandibulárních uzlin
      • absence rýmy a kašle
  • výtěr z krku k vyšetření přítomnosti Streptococcus pyogenes rychlým testem (průkaz antigenu), respektive na bakteriologickou kultivaci (Centorovo skóre 3)
  • u pacientů s typickými projevy virového infektu či při nízkém Centorově skóre (1-2)
    • průkaz antigenu Streptococcus pyogenes či kultivační vyšetření se neprovádí
    • přítomnost Streptococcus pyogenes je obvykle důsledkem prosté kolonizace nosohltanu bez klinické konsekvence
    • antibiotická terapie není indikována
    • hodnota CRP nad 75-100 mg/ml v prvním týdnu onemocnění nebo leukocytóza s neutrofílií (nad 15×106/ml) naznačují bakteriální příčinu
  • infekce vybranými původci syndromu infekční mononukleózy, zejména EBV (povšechná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, nasolalie, typický foetor ex ore, laboratorně přítomnost lymfomonocytózy) či akutní retrovirový syndrom (lymfadenopatie, makulopapulózní exantém, ulcerace aj.)
  • akutní supraglotická laryngitida (epiglotitida či flegmóna epiglottis): dnes již vzácné onemocnění, závažný až život ohrožující průběh, od zavedení očkování proti Haemophilus influenzae typu b nově posun do vyšších věkových kategorií, riziko u nevakcinovaných osob
  • akutní subglotická laryngitida: náhlý rozvoj dušnosti v nočních hodinách, inspirační stridor, štěkavý kašel, chrapot
  • Kawasakiho choroba: dětská vaskulitida neznámé příčiny, klinický nález může připomínat spálu
  • syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi u dětí (MISC nebo PIMS): asociovaný s covid-19, vzniká 4–6 týdnů po infekci SARS-CoV2, připomíná Kawasakiho chorobu
  • PFAPA syndrom: periodická horečka provázená aftosní stomatitidou, faryngitidou a adenitidou; 8–12 epizod ročně, laboratorně zvýšené zánětlivé markery; onemocnění spontánně vymizí během několika let
  • přítomnost cizího tělesa: děti s bolestí v krku bez dalších příznaků
  • nádorová onemocnění (u dospělých): typicky jednostranná, dlouhodobá bolestivost, ulcerace
  • hemato-onkologická onemocnění: všechny věkové skupiny
  • vzácně: manifestace pohlavně přenosných chorob v oblasti HCD (primární syfilis, HSV infekce)
  • s ohledem na to, že neexistují zásadní rozdíly v klinické účinnosti antibiotik uvedených níže, výběr antibiotika by měl být podřízen zejména minimalizaci rizika vzniku rezistence
  • antibiotikum první volby:
    • penicilin
      • trvalá a bezvýhradná účinnost na Streptococcus pyogenes
      • vysoká účinnost na ostatní streptokoky a anaerobní původce (Fusobacterium necrophorum)
      • léčba spály se neliší od léčby streptokokové tonzilitidy
  • alternativní antibiotika u pacientů přecitlivělých na peniciliny
    • makrolidy
      • na rozdíl od penicilinů je u Streptococcus pyogenes možný rychlý vývoj a vzestup rezistence ke všem makrolidům
      • široké spektrum účinku negativně alteruje přirozené bakteriální osídlení
      • spiramycin je preferován pro nejnižší frekvenci výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s ostatními makrolidy, není v ČR dostupný ve formě sirupu
      • klaritromycin pro závažné nežádoucí účinky nelze použít u pacientů, kteří současně užívají citlivé substráty CYP3A4 nebo P-glykoproteinu (jako jsou např. atorvastatin, respektive digoxin)
  • obvykle 5-10 dnů
  • zkrácení délky terapie je možné vzhledem k vymizení kmenů pyogenes s revmatogenním potenciálem (není potřeba „profylaktické podávání“ v období 6.-10. dne)
  • délka léčby a klinický efekt fenoxymetylpenicilinu
    • nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v klinickém efektu při podávání po dobu 5-7 dnů a 10 dnů
    • nebyl zaznamenán významný rozdíl v míře eradikace původce infekce
    • žádná ze studií nehodnotila vliv na vznik postinfekčních komplikací (revmatické horečky)
  • během několika dnů léčby antibiotiky u většiny pacientů se streptokokovou tonzilofaryngitidou ustoupí febrílie a odezní příznaky
  • při opakovaných recidivách streptokokové tonzilofaryngitidy (> 3x/sezónu) lze doporučit profylaktickou aplikaci depotního penicilinu do konce respirační sezóny, změna antibiotik není indikována
  • ORL specialista může doporučit tonzilektomii při opakovaných prokázaných streptokokových tonzilofaryngitidách s frekvencí nejméně 7 epizod ročně, nejméně 5 epizod ročně po dobu 2 let nebo nejméně 3 epizody ročně po dobu 3 let
  • není indikováno
    • kontrola pacienta po léčbě a/nebo po odeznění příznaků (kontrolní výtěr, vyšetření krevního obrazu, biochemických parametrů, sedimentace či moči)
    • vyšetřování kontaktů
  1. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group A β-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83:880/9. 10.1016/S0025-6196(11)60764-7
  2. Hanretty AM, Gallagher JC. Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient settings: a review of systematic reviews. Pharmacotherapy 2018; 38(6):674-687. doi: 10.1002/phar.2118.
  3. Karla MG, Higgins KE, Perez ED. Common question about streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician2016; 94(1):24-31.
  4. Pelucchi C, Grigorian L, Galeone C et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect, 2012. 18 Suppl 1: p. 1-28.
  5. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)—Executive Summary. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2019; 160(2): 187–205.
  6. Státní zdravotní ústav Praha, Národní referenční laboratoř pro antibiotika. Databáze výsledků studie „Respirační patogeny“ [online] [cit. 2020-09-25] Dostupné na WWW https://apps.szu.cz/rp/respiracni_patogeny.php

Zpět

Doporučení ke stažení

 

Zpět