Přeskočit na hlavní obsah
English
Důvěřuj svému lékaři > Doporučení > Infekce dýchacích cest > Akutní sinusitida
Akutní faryngitida, tonzilitida Akutní otitis media Komunitní pneumonie

Akutní sinusitida

  • akutní zánětlivé postižení dutiny nosní a vedlejších dutin nosních trvající méně než 4 týdny
    • při nekomplikované rhinosinusitidě nedochází k rozšíření zánětlivých změn mimo dutinu nosní a vedlejších dutin nosních
  • klasifikace
    • běžná rýma/akutní virová rhinosinusitida: je zpravidla provázena zánětlivými změnami v dutinách, které spontánně odezní do 10 dnů
    • akutní povirová rhinosinusitida: zhoršení symptomů po 5 dnech trvání onemocnění nebo perzistující symptomy onemocnění přetrvávající více než 10 dnů od začátku onemocnění a trvající méně než 12 týdnů
    • akutní bakteriální sinusitida: přítomnost alespoň 3 z následujících symptomů
      • purulentní, predominantně jednostranná sekrece z nosu
      • výrazná jednostranná bolest tváře/zubů
      • horečka > 38 °C
      • bifázický průběh onemocnění (po dočasném zlepšení symptomů dochází k opětovnému zhoršení)
      • zvýšené CRP (může být zavádějící)
  • provází většinu virových onemocnění horních cest dýchacích (například běžné nachlazení)
  • bakteriální infekce komplikuje v průměru pouze 2 % případů (rozmezí 0,2-10 %)
  • symptomy onemocnění
    • mohou trvat 2 až 3 týdny
    • většina pacientů se během tohoto období spontánně uzdraví bez ohledu na etiologii onemocnění (bakteriální, virová)
  • léčba antibiotiky není většinou nutná
    • počet pacientů, u kterých antibiotika zlepší průběh onemocnění je srovnatelný s počtem pacientů, u nichž se v důsledku podání antibiotik projeví jejich nežádoucí účinky (např. průjem)
    • u akutní sinusitidy diagnostikované pouze na základě klinické symptomatologie nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v průběhu onemocnění při léčbě antibiotiky a placebem
  • je nepravděpodobné, že nepodání antibiotik povede ke komplikacím
  • léčba bolesti
    • paracetamol, případně ibuprofen při zvážení potenciálních nežádoucích účinků
  • intranasální aplikace kortikosteroidů dospělým a dětem starším 12 let bez ohledu na závažnost infekce
    • může zlepšit příznaky onemocnění, ale neovlivní dobu jejich trvání
    • mohou být přínosem u opakujících se sinusitid (spolu s léčbou antibiotiky)
    • délka podávání 14 dnů
  • dekongescenční nosní kapky (omezený benefit)
  • solné roztoky
  • antihistaminika nejsou indikována, pouze při současné alergické rhinitidě
  • antibiotická terapie není paušálně indikována u všech pacientů se suspektní akutní bakteriální sinusitidou
  • antibiotika se podávají
    • v přítomnosti závažných symptomů přetrvávajících > 3 dny: horečka > 39 °C + purulentní (obvykle jednostranná) sekrece z nosu a/nebo výrazná jednostranná bolest tváře/zubů)
    • při podezření na komplikace (viz odstavec Komplikace), včetně odeslání pacienta ke specialistovi
  • další situace pro možné podání antibiotik
    • při náhlém nebo výrazném zhoršení příznaků po předchozím zlepšení (bifázický průběh)
    • pokud nedochází ke zlepšení příznaků do 10 dnů od začátku onemocnění
  • volba antibiotik
Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání
Antibiotikum první volby fenoxymetylpenicilin

1-1,5 MIU, po 8 hodinách po dobu 5-7 dnů
Alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na peniciliny spiramycin 1

3 MIU, po 12 hodinách po dobu 5-7 dnů

NEBO

doxycyklin

100 mg, po 12 hodinách pod dobu 5-7 dnů
Alternativní antibiotikum nezlepší-li se stav do 48 h po podání fenoxymetylpenicilinu amoxicilin/klavulanát 2

625 mg 3, 4, po 8 hodinách po dobu 5-7 dnů
Při podezření na odontogenní původ infekce 5 fenoxymetylpenicilin

1-1,5 MIU, po 8 hodinách, po dobu 5-7 dnů

PLUS

metronidazol

400 mg,  po 8 hodinách, po dobu 5-7 dnů

1  spiramycin je preferovaným makrolidem pro nejnižší počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými makrolidy; v ČR není dostupný ve formě sirupu

2 pokud léčba fenoxymetylpenicilinem není účinná, může být infekce způsobená Haemophilus influenzae produkujícím betalaktamázu; u pacientů se závažnými systémovými příznaky nebo velkým rizikem vzniku komplikací lze použít jako první volbu

3  500 mg amoxicilinu a 125 mg kyseliny klavulanové

4 dávka může být zvýšena na 875 mg amoxicilinu a 125 mg kyseliny klavulanové

5   obvykle páchnoucí sekrece, pravděpodobná anaerobní infekce; nezbytná je sanace ložiska, léčba antibiotiky má pouze podpůrný efekt

Léčba Jednotlivá dávka, interval a délka podání
Antibiotikum první volby fenoxymetylpenicilin

25-30 kIU/kg , po 8 hodinách po dobu 5-7 dnů
Alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na peniciliny klaritromycin

váha: 8-39 kg, 7,5 mg/kg, po 12 hodinách po dobu 5-7 dnů

NEBO

spiramycin 1

váha: 20-39 kg, 75-150 kIU/kg nebo 1,5 MIU, po 12 hodinách po dobu 5-7 dnů
Alternativní antibiotikum nezlepší-li se stav do 48 h po podání fenoxymetylpenicilinu amoxicilin/klavulanát 2

15-23 mg/kg, po 8 hodinách po dobu 5-7 dnů

1  spiramycin je preferovaným makrolidem pro nejnižší počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými makrolidy; v ČR není dostupný ve formě sirupu

2 pokud léčba fenoxymetylpenicilinem není účinná, může být infekce způsobená Haemophilus influenzae produkujícím betalaktamázu; u pacientů se závažnými systémovými příznaky nebo velkým rizikem vzniku komplikací lze použít jako první volbu

  • u dospělých:
    • bolest ve tváři, bolest zubů (obvykle jednostranná)
    • mukopurulentní sekrece z nosu (obvykle s jednostrannou predominancí)
    • neprůchodnost/ucpání nosu
    • zhoršení nebo ztráta čichu
  • u dětí:
    • příznaky mohou být shodné jako u dospělých
    • u malých dětí mohou převažovat nespecifické příznaky infekce horních cest dýchacích
    • místo ztráty/zhoršení čichu je obvykle přítomen kašel

zapáchající sekrece při odontogenním původu infekce (kakosmie)

  • aktivní i pasivní kouření
  • předchozí virová infekce horních cest dýchacích
  • imunodeficience (HIV infekce, imunodeficity)
  • poruchy pohybu řasinek
  • stomatologické infekce, zákroky
  • iatrogenní příčiny (operace dutin, nasogastrická sonda, obstrukce nosu, mechanická ventilace)
  • mechanická obstrukce (vychýlená nosní přepážka, nosní polypy, nádor, trauma, cizí těleso, granulomatóza s polyangiitidou)
  • základní chronické onemocnění u dětí (bronchitida, astma, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus nebo onkologické onemocnění) je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku akutní bakteriální sinusitidy po prodělané chřipce
  • jsou extrémně vzácné (ročně 2,5-4,3/1 000 000 případů):
    • závažné systémové infekce
    • intraorbitální nebo periorbitální komplikace (rizikové symptomy: periorbitální edém či zánětlivé změny, dvojité vidění, protruze bulbu, oftalmoplegie nebo nově snížené ostrosti zraku)
    • intrakraniální komplikace (rizikové symptomy: zhoršení bolestí hlavy, rozvoj meningeálního syndromu, porucha vědomí, křeče, ložiskový neurologický nález)
  • nejčastěji viry
  • bakteriální původci
    • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (netypovatelné kmeny)
    • vzácně Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes
    • anaeroby při odontogenním původu infekce
    • polymikrobní flóra u pacientů s exacerbací chronické sinusitidy
  • odlišení virové a bakteriální akutní sinusitidy je obtížné
  • akutní bakteriální sinusitida je definována přítomností alespoň 3 symptomů
    • purulentní predominantně jednostranná sekrece z nosu
    • výrazná jednostranná bolest tváře/zubů
    • horečka > 38 °C
    • zhoršení symptomů po předchozím zlepšení (bifázický průběh)
    • zvýšené CRP
  • pro možnou bakteriální etiologii může svědčit přítomnost kakosmie, přetrvávání febrilií či symptomů déle jak 10 dnů
  • alergická rýma: serózní sekrece z nosu, přítomnost konjunktivitidy
  • virová infekce horních cest dýchacích (nachlazení)
  • infekce zubů: jednostranná bolest, není přítomen otok sliznice
  • cizí těleso v nose
  • neuralgie trigeminu
  • bolesti hlavy jiné etiologie
  • akutní glaukom
  • AV malformace
  • tumory
  • v klinické účinnosti antibiotik uvedených níže neexistují zásadní rozdíly, proto výběr antibiotika by měl být podřízen zejména minimalizaci rizika vzniku rezistence
  • u infekcí se samoúzdravným potenciálem je třeba vyhradit širokospektrá antibiotika jako alternativní léčbu, pokud jsou antibiotika první volby neúčinná
  • antibiotikum první volby:
    • penicilin
      • vysoká účinnost na hlavního bakteriálního původce Streptococcus pneumoniae; v ČR je dlouhodobě vzácný výskyt rezistence vůči penicilinu u pneumokoků
      • minimální ekologické důsledky ve srovnání s jinými antibiotiky
  • alternativní antibiotika při selhání antibiotika první volby:
    • amoxicilin/klavulanová kyselina
      • působí i na kmeny Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis produkující beta-laktamázu; v ČR je dlouhodobě nízký výskyt producentů beta-laktamáz u Haemophilus influenzae
  • alternativní antibiotika při přecitlivělosti k penicilinům:
    • makrolidy
      • nižší aktivita na Haemophilus influenzae než amoxicilin
      • široké spektrum účinku negativně alteruje přirozené bakteriální osídlení
      • spiramycin je preferován pro nejnižší frekvenci výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s ostatními makrolidy, v ČR není dostupný ve formě sirupu
      • klaritromycin pro závažné nežádoucí účinky nelze použít u pacientů kteří současně užívají citlivé substráty CYP3A4 nebo P-glykoproteinu (jako jsou např. atorvastatin, respektive digoxin)
    • doxycyklin u dospělých
      • má dobrou aktivitu na bakteriální původce akutní sinusitidy
  • obvykle 5-7 dnů
  • maxilární sinusitida má obvykle benigní průběh
  • situace vyžadující vyšetření specialistou:
    • závažné, i když vzácně se vyskytující komplikace frontální, sfenoidální nebo etmoidální sinusitidy, jako jsou orbitální celulitida nebo výjimečné intrakraniální komplikace (absces, meningitida)
    • neúspěch konzervativní terapie
    • podezření na chronickou sinusitidu vzniklou jako zbytková akutní sinusitida a trvající déle než tři měsíce
    • podezření na odontogenní fokus (stomatologické vyšetření)
  1. Falgas ME, Giannopoulou KP, Vatdakas KZ et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a met­a-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008; 8(9): 543­-52.
  2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 020; 58 (Suppl S29):1-464.
  3. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A, et al. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: Advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016;164(6):425-34.
  4. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ. 1996; 313(7053):325­-9.
  5. Státní zdravotní ústav Praha, Národní referenční laboratoř pro antibiotika. Databáze výsledků studie „Respirační patogeny“ [online] [cit. 2021-09-25]. Dostupné na WWW https://apps.szu.cz/rp/respiracni_patogeny.php

Zpět

Doporučení ke stažení

Zpět