Přeskočit na hlavní obsah

Komunitní pneumonie

  • infekce respiračních bronchiolů, plicních alveolů či intersticia vzniklá v komunitě, tj. u osob, které nebyly hospitalizovány v posledních dvou týdnech a diagnóza byla stanovena ambulantně či nejpozději do 2 dnů od přijetí do nemocnice
  • klinicky definováno jako nález čerstvých infiltrativních změn na skiagramu hrudníku a přítomnost nejméně dvou příznaků infekce respiračního traktu (horečka, kašel, dušnost, bolesti na hrudi apod.)
  • infekce dolních dýchacích cest
    • u dospělých je nejčastěji způsobena bakteriemi (převážně Streptococcus pneumoniae)
    • u dětí jsou nejčastější příčinou viry (např. chřipka, RSV, hMPV, parainfluenza, adenoviry)
    • infekce může vést k rozvoji bakteriémie či sepse nebo jiných respiračních či lokálních komplikací
  • hospitalizace je nezbytná
    • u novorozenců (děti do 1 měsíce věku) a u dětí se závažným průběhem onemocnění
    • u pacientů vyššího věku či s rizikovými komorbiditami
    • u pacientů s omezenou soběstačností nebo nedostatečným sociálním zázemím
    • u dospělých pacientů se závažným průběhem pneumonie (CRB65 skóre 3 a 4)
    • při podezření na sepsi či jiné závažné systémové či lokální komplikace
    • u pacientů, kterým nelze podat antibiotika perorálně
  • hospitalizaci je třeba zvážit
    • u dětí se středně závažným průběhem pneumonie
    • u dospělých pacientů se středně závažnou pneumonií (CRB65 skóre 1 nebo 2, viz odstavec Diagnostika)
  • pacient s komunitní pneumonií by měl být poučen o délce trvání onemocnění a ústupu příznaků po zahájení antibiotické léčby v závislosti na závažnosti zápalu plic:
    • do 1 týdne ústup horečky
    • do 4 týdnů postupné snižování bolesti na hrudi a produkce sputa
    • do 6 týdnů postupné vymizení kašle a dušnosti
    • do 3 měsíců ústup většiny příznaků, stále může být přítomna únava
    • do 6 měsíců kompletní úzdrava
Léčba 1 Jednotlivá dávka, interval a délka podání 2
Antibiotikum první volby amoxicilin

500 mg 3, po 8 hodinách po dobu 5 dnů

Alternativní antibiotikum při podezření na atypickou pneumonii nebo přecitlivělost na penicilin doxycyklin

100 mg, po 12 hodinách pod dobu 5 dnů

1 doporučení je určeno pro pacienty schopné ambulantní léčby, závažně probíhající pneumonie vyžaduje hospitalizaci a parenterální podání antibiotik

2 délku léčby je možno prodloužit, pokud osoba není klinicky stabilní, viz Délka podávání antibiotik

3 dávka amoxicilinu může být zvýšena na 750-1000 mg dle hmotnosti pacienta

 

Léčba 1,2 Jednotlivá dávka, interval a délka podání 3
Antibiotikum první volby amoxicilin/klavulanová kys.

625 mg 4, 5,  po 8 hodinách po dobu 5 dnů

při podezření na atypickou pneumonii:

PLUS

doxycyklin

100 mg, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

Alternativní antibiotikum při přecitlivělosti na penicilin doxycyklin

100 mg, po 12 hodinách pod dobu 5 dnů

1 doporučení je určeno pro pacienty schopné ambulantní léčby, závažně probíhající pneumonie vyžaduje hospitalizaci a parenterální podání antibiotik

2 komorbidity: chronická onemocnění srdce, plic, jater a ledvin; diabetes mellitus; alkoholismus; malignity; asplenie

3 délku léčby je možno prodloužit, pokud osoba není klinicky stabilní, viz Délka podávání antibiotik

4 500 mg amoxicilinu a 125 mg kyseliny klavulanové

5 dávka může být zvýšena na 875 mg amoxicilinu a 125 mg kyseliny klavulanové dle hmotnosti pacienta

Léčba 1 Jednotlivá dávka, interval a délka podání 2
Antibiotikum první volby amoxicilin

váha: nad 40 kg, 500 mg 3,  po 8 hodinách po dobu 5 dnů

váha: do 40 kg, 15-25 mg/kg, po 8 hodinách po dobu 5 dnů

Alternativní antibiotikum při podezření na atypickou pneumonii nebo přecitlivělost na penicilin doxycyklin

váha: nad 40 kg, 2 mg/kg (max. 100 mg), po 12 hodinách po dobu 5 dnů

 

klaritromycin

váha: 8-39 kg, 7,5 mg/kg, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

NEBO

spiramycin 4

váha: 20-39 kg, 75-150 kIU/kg nebo 1,5 MIU, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

1 doporučení je určeno pro pacienty schopné ambulantní léčby, závažně probíhající pneumonie vyžaduje hospitalizaci a parenterální podání antibiotik

2 délku léčby je možno prodloužit, pokud osoba není klinicky stabilní, viz Délka podávání antibiotik

3 dávka může být zvýšena na 750 mg

4 spiramycin je preferovaným makrolidem pro nejnižší počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými makrolidy; v ČR není dostupný ve formě sirupu

Léčba 1 Jednotlivá dávka, interval a délka podání 2
Antibiotikum první volby váha: nad 40 kg

amoxicilin

500 mg 3,  po 8 hodinách po dobu 5 dnů

při podezření na atypickou pneumonii:

PLUS

doxycyklin 5

2 mg/kg (max. 100 mg), po 12 hodinách po dobu 5 dnů

Antibiotikum první volby váha: do 40 kg

amoxicilin

15-25 mg/kg, po 8 hodinách po dobu 5 dnů

při podezření na atypickou pneumonii:

PLUS

klaritromycin

váha: 8-39 kg, 7,5 mg/kg,  po 12 hodinách po dobu 5 dnů

NEBO

spiramycin 4

váha: 20-39 kg, 75-150 kIU/kg nebo 1,5 MIU, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

Alternativní antibiotikum při podezření na atypickou pneumonii nebo přecitlivělost na penicilin doxycyklin

váha: nad 40 kg, 2 mg/kg (max. 100 mg), po 12 hodinách po dobu 5 dnů

 

klaritromycin

váha: 8-39 kg, 7,5 mg/kg, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

NEBO

spiramycin 4

váha: 20-39 kg, 75-150 kIU/kg nebo 1,5 MIU, po 12 hodinách po dobu 5 dnů

1 doporučení je určeno pro pacienty schopné ambulantní léčby, závažně probíhající pneumonie vyžaduje hospitalizaci a parenterální podání antibiotik

2 délku léčby je možno prodloužit, pokud osoba není klinicky stabilní, viz. Délka podávání antibiotik

3 dávka může být zvýšena na 750 mg

4 spiramycin je preferovaným makrolidem pro nejnižší počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými makrolidy; v ČR není dostupný ve formě sirupu

5 přestože v zahraničních doporučených postupech není krátkodobá terapie doxycyklinem omezena věkem, v SPC u přípravků distribuovaných v ČR je uvedeno věkové omezení k užití od 8 let věku

  • onemocnění zpravidla začíná náhle, někdy předchází virová infekce dýchacích cest
  • v závažných případech dochází k rozvoji respirační insuficience či se mohou objevit přidružené známky sepse či septického šoku, především hypotenze, tachykardie, tachypnoe, porucha vědomí, oligurie či anurie nebo známky centralizace oběhu
  • příznaky se značně liší v závislosti na původci onemocnění a věku pacienta, event. přítomnosti dalších komorbidit
    • specifické příznaky: kašel, horečka, zimnice, třesavka, dušnost nebo bolesti na hrudi
    • nespecifické příznaky: únava, nechutenství, pocení, bolesti hlavy, svalů, nauzea, zvracení, průjem, u starších osob může být nejvýznamnějším příznakem zmatenost, nechutenství a snížení perorálního příjmu či pád v domácím prostředí
  • kašel
    • zpočátku neproduktivní, je dominantním příznakem pneumonie
    • postupně se kašel mění na vlhký
    • sputum může být purulentní či výjimečně i s příměsí krve
  • horečka běžně přetrvává i po týdnu onemocnění
  • vedlejší dýchací fenomény jsou slyšitelné u více než poloviny pacientů
    • nejčastěji jako lokalizovaný krepitus u lobární pneumonie
    • vlhké fenomény mohou být však přítomny i u jiných plicních chorob neinfekčního původu
      • přílišný důraz na diagnostiku pneumonie pouze podle tohoto zjištění je hlavní příčinou nesprávné diagnózy pneumonie
    • v přítomnosti pleurálního výpotku mohou být dýchací fenomény zastřené nebo zcela vymizet, což svědčí o závažnějším průběhu pneumonie
  • tachypnoe je typickým příznakem u dospělých, ale je také významným, i když méně specifickým, příznakem u dětí
  • iniciální symptomy u dětí mohou být nespecifické (nechutenství, zvracení, bolesti břicha, průjem, často zpočátku absence kašle, bolesti v zádech)
  • dušnost u dětí bývá spíše kombinovaná, přítomnost inspiračního stridoru svědčí pro postižení horních cest dýchacích
  • recidivující infekce mohou být prvním projevem klinicky významného imunodeficitu
  • příznaky těžké komunitní pneumonie u dětí a mladistvých:
    • dušnost, přítomnost objektivních známek dušnosti, snížená saturace kyslíkem (<92 %), tachykardie,
    • odmítání potravy (kojení, umělé mléko), letargie a alterované vědomí
  • atypické pneumonie způsobené Mycoplasma pneumoniae nebo Chlamydia pneumoniae
    • typickým příznakem je suchý kašel
    • nespecifické příznaky onemocnění
      • objevují se až 10 dní před rozvojem pneumonie
      • typicky jako bolest v krku, rýma, bolesti hlavy, otitida
      • chrapot bývá častější u chlamydiové infekce
    • ostatní příznaky pneumonie často nejsou přítomny
    • poslechový nález je chudý
  • sepse, septický šok, syndrom multiorgánového selhání
  • akutní respirační insuficience
  • plicní absces
  • atelektáza
  • bronchiektázie
  • pleurální výpotek, empyém
  • bakterie:
    • Streptococcus pneumoniae (převážně)
    • Mycoplasma pneumoniae
      • mykoplazmata způsobují cyklické epidemie (obvyklý interval 3-5 let) převážně u dětí školního věku, adolescentů a mladších dospělých
      • infekce probíhá ve většině případů mírně
    • Chlamydia pneumoniae
      • chlamydie jsou původci lokálních epidemických epizod (školní děti, rekruti)
      • infekce probíhá ve většině případů mírně
    • Haemophilus influenzae a jiné gramnegativní bakterie (zejména u pacientů s CHOPN či jinými rizikovými komorbiditami)
    • původci vyskytující se vzácně
      • Legionella
      • Staphylococcus aureus (pochřipková pneumonie)
  • viry (influenza, parainfluenza, adenoviry, RSV, rhinoviry a další)
    • způsobují 13 % pneumonií u dospělých a přibližně 66 % u dětí (u dětí do 2 let až 80 %)
  • k nejlepším klinickým ukazatelům pneumonie patří:
    • dechová frekvence
      • dospělí ≥ 20/min
      • děti ve věku 0-5 měsíců > 60/min
      • děti ve věku 6-11 měsíců > 50/min
      • dětí ve věku 12-59 měsíců > 40/min
    • teplota ≥ 38 °C
    • tepová frekvence
      • dospělí > 100/min
      • děti ve věku 0-11 měsíců > 160/min
      • děti ve věku 12-24 měsíců > 150/min
      • dětí ve věku 2-5 let > 140/min
    • přítomnost vlhkých vedlejších dýchacích fenoménů charakteru chrůpky či krepitu
  • pro bakteriální etiologii pneumonie mimo jiné může svědčit:
    • závažný stav během prvních dnů po začátku prvních symptomů
    • pleuritická bolest
    • produkce purulentního sputa
  • pro stanovení diagnózy pneumonie je nezbytné provedení radiologického vyšetření hrudníku (viz klinická definice onemocnění)
  • u dospělých pacientů s klinickou diagnózou komunitní pneumonie je třeba posoudit závažnost pneumonie a riziko úmrtí stanovením skóre CRB65 (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, age 65)
    • každé z prognostických kritérií získává 1 bod:
      • zmatenost (recentní)
      • zvýšená dýchací frekvence ( ≥ 30 dechů/min)
      • nízký krevní tlak (diastolický <60 mmHg nebo systolický <90 mmHg)
      • věk ≥ 65
    • riziko úmrtí podle výsledků CRB65:
      • 0: nízké riziko (<1 %) – pacient vhodný pro domácí léčbu
      • 1 nebo 2: střední riziko (1-10 %) – posoudí se odeslání pacienta do nemocnice
      • 3 nebo 4: vysoké riziko (>10 %) – hospitalizace pacienta
    • hodnocení závažnosti vyžaduje kombinaci hodnoty CRB65 skóre a přítomnosti dalších klinických příznaků (dechová tíseň, krvavé sputum, synkopa, cyanóza)
    • hodnoty saturace kyslíkem <92 % naznačují závažnou pneumonii a nezbytnost hospitalizace
  • mezi příznaky těžké komunitní pneumonie u dětí a mladých lidí patří:
    • dušnost a přítomnost jejích objektivních známek
    • snížená saturace kyslíkem (<95 %)
    • tachykardie
    • odmítání potravy (kojení, umělé mléko)
    • letargie a alterované vědomí

 Zpět

  • u pacientů s mírnou formou komunitní pneumonie se obvykle rutinně neprovádí
  • u pacientů se středně těžkou či těžkou formou pneumonie:
    • odběr sputa (purulentní sputum) ke kultivaci a vyšetření citlivosti
      • výsledek je třeba kriticky interpretovat pro možnost kontaminace sputa orofaryngeální flórou
    • moč na průkaz pneumokokového a legionelového antigenu
      • u dospělých pacientů
      • u dětí do 5 let s vysokou prevalencí nosičství Streptococcus pneumoniae má výsledek spíše negativní predikci
    • stěr z nosohltanu při podezření na atypickou pneumonii (vyšetření PCR)
    • CRP
      • hodnota CRP je u pneumonie téměř vždy zvýšená, bakteriální a virovou etiologii nelze spolehlivě odlišit, neboť i u pacientů s virovou pneumonií (chřipka, RSV apod.) dochází často k elevaci hodnot CRP (>100 mg/l), pro stanovení etiologie je proto mnohdy vhodnější kombinace s hematologickými nálezy (leukocytóza, neutrofílie), vzestup parametrů NLR/IG (poměr neutrofilů/lymfocytů a nezralé granulocyty)
      • u bakteriální pneumonie: téměř vždy zvýšené
      • u chřipky, akutní bronchitidy a často u dětí s virovou pneumonií: 50-100 mg/l, přetrvávající po dobu 2-5 dnů
      • mykoplasmové a chlamydiové pneumonie: hodnoty CRP mohou být mírně i středně zvýšené (20-100 mg/l)
      • zvýšené hodnoty jsou také při plicní embolii a dalších neinfekčních onemocněních
  • při podezření na komunitní pneumonii je nutné zvažovat i jiná respirační onemocnění s obdobnými klinickými symptomy, u kterých však není indikována antibiotická terapie
  • akutní bronchitida: bývá přítomen kašel, pacient může být dušný, při klinickém vyšetření přítomnost spastických fenoménů, rychlejší normalizace horečky a hodnot CRP, dominantně virové etiologie
  • akutní bronchiolitida: výskyt zejména v prvním roce života, tachypnoe, obvykle je nutná hospitalizace, dominantně virové etiologie
  • exacerbace CHOPN/chronická bronchitida: celkové infekčních příznaky nemusí být přítomny, kašel, dušnost, expektorace sputa, hodnoty CRP normální nebo mírně zvýšené
  • tuberkulóza: výskyt zejména u přistěhovalců a starších osob
  • infekční endokarditida se septickými embolizacemi
  • levostranná kardiální insuficience: hlavním příznakem je dušnost, absence febrilií, hodnoty CRP normální nebo mírně zvýšené, avšak odlišení může být problematické od bakteriální pneumonie při přítomnosti jiného infekčního fokusu (např. infekce močových cest)
  • plicní karcinom: častý výskyt pneumonie za „stenózou“
  • plicní embolie: nejčastěji akutní začátek, ale nástup může být i pozvolný, často subfebrilie, možná expektorace sputa s příměsí krve, známky hluboké žilní trombózy u zhruba 50 % případů; tento stav je obtížné odlišit od pneumonie, při podezření je plně indikována CT angiografie plicnice
  • spontánní pneumothorax
  • pacienta je třeba upozornit, aby znovu vyhledal svého lékaře při zhoršení klinického stavu nebo nedojde-li k jeho zlepšení po 3 dnech léčby
  • pacienti s rizikovými komorbiditami by měli být pečlivě sledováni a podle úvahy odesláni k hospitalizaci
  • u kuřáků starších 40 let a dalších se zvýšeným rizikem nádorového onemocnění je vhodné bronchoskopické vyšetření pro vyloučení nádorového onemocnění – na tuto diagnózu je nezbytné pomýšlet při recidivách pneumonie či pokud nedojde k úplné rezoluci radiologického nálezu
  • antibiotikum první volby:
    • amoxicilin
      • spolehlivě účinný vůči Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae
  • antibiotika první volby pro léčbu atypické pneumonie (mykoplazmové, chlamydiové) a současně alternativní pro pacienty přecitlivělé na peniciliny:
    • doxycyklin u dospělých
    • klaritromycin nebo spiramycin u dětí
  • alternativní antibiotikum u pacientů s komorbiditami (chronická onemocnění srdce, plic, jater a ledvin; diabetes mellitus; alkoholismus; malignity; asplenie)
    • amoxicilin/klavulanová kyselina
      • spektrum zahrnuje i případné další původce (gram negativní tyčinky)
      • pro opakovanou léčbu antibiotiky je zejména u pacientů s CHOPN možný vyšší výskyt kmenů produkujících betalaktamázu a rezistentních na amoxicilin
  • doporučená délka léčby je 5 dnů
  • délku léčby je možno prodloužit, pokud osoba není klinicky stabilní:
    • při výskytu horečky v posledních 48 hodinách
    • nebo při přítomnosti více než jedné známky klinické nestability:
      • systolický krevní tlak < 90 mmHg, srdeční frekvence > 100/min, dechová frekvence > 24/min
  • očkování proti chřipce
    • viz tabulka: Očkování proti chřipce doporučené a hrazené VZP

Očkování proti chřipce doporučené a hrazené VZP

Doporučené očkování 1 Očkování hrazené VZP 2
děti ve věku 6-59 měsíců
osoby ve věku 50 let a více osoby starší než 65 let věku
chronické kardiovaskulární onemocnění (mimo izolované arteriální hypertenze) závažné farmakologicky řešené onemocnění srdce a cév
chronické onemocnění dýchacích cest (včetně astma bronchiale) závažné farmakologicky řešené onemocnění dýchacích cest
chronické onemocnění ledvin závažné farmakologicky řešené onemocnění ledvin
chronické onemocnění jater
chronické neurologické onemocnění
chronické hematologické onemocnění stp. transplantaci kmenových hemopoetických buněk
funkční či anatomická asplenie/hyposplenie
chronické metabolické onemocnění (diabetes mellitus), obezita (BMI ≥ 40) diabetes mellitus
primární či sekundární imunodeficit primární či sekundární imunodeficit vyžadující dispenzarizaci na specializovaném pracovišti
gravidní ženy či ženy plánující graviditu v průběhu chřipkové sezóny
osoby ve věku 6 měs. -18 let užívající dlouhodobě kyselinu acetylsalicylovou
osoby umístěné v LDN či domovech pro seniory osoby umístěné ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory, anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem
zdravotníci v kontaktu s osobami s rizikem závažného či komplikovaného průběhu onemocnění
stp. prodělaném invazivním pneumokokovém či meningokokovém onemocnění

1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/summary/summary-recommendations.htm)

2 Veřejné zdravotní pojištění (VZP). Vykazování a úhrada očkování proti chřipce. https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/ockovani/vykazovani-a-uhrada-ockovani-proti-chripce

 

  • očkování proti pneumokokovým onemocněním
    • viz tabulka: Doporučené očkování proti pneumokokovým onemocněním a hrazené VZP

Doporučené očkování proti pneumokokovým onemocněním a hrazené VZP

Doporučené očkování 1 Očkování hrazené VZP 2
děti ve věku 6-59 měsíců kojenci do 7 měsíců věku
osoby starší než 50 let osoby starší než 65 let
chronické onemocnění srdce  –
chronické plicní onemocnění
chronické onemocnění jater
chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom
diabetes mellitus
leukemie, lymfom
mnohočetný myelom
generalizované nádorové onemocnění (individuálně dle diagnózy a doporučení onkologa)
funkční či anatomická asplenie/hyposplenie funkční či anatomická asplenie/hyposplenie
primární či sekundární imunodeficit primární či sekundární imunodeficit vyžadující dispenzarizaci na specializovaném pracovišti
imunosupresivní terapie
stp. orgánové transplantaci
stp. transplantaci kmenových hemopoetických buněk stp. transplantaci kmenových hemopoetických buněk
únik mozkomíšního moku
kochleární implantát
stp. prodělaném invazivním pneumokokovém či meningokokovém onemocnění
osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory
osoby trpící chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulínem, které jsou umístěné v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem

1 Česká vakcinologická společnost ČLS JEP. Doporučení České vakcinologické společnosti pro pneumokokovou vakcinaci v dospělosti.  https://www.vakcinace.eu/data/files/doporucenipropneumovakcinacivdospelosti_2012final.pdf

2 Veřejné zdravotní pojištění (VZP). Vykazování očkování proti pneumokokovým onemocněním u osob starších 65 let. Dostupné na: https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/ockovani/vykazovani-ockovani-proti-pneumokokovym-infekcim-u-osob-starsich-65-let

 

  • očkování proti pertussi
  1. Berg AS, Inchley CS, Aase A, Fjaerli HO, Bull R, Aaberge I, Leegaard TM, Nakstad B. Etiology of pneumonia in a pediatric population with high pneumococcal vaccine coverage. Ped Infect Dis J 2016; 35(3);e69-e75.van
  2. Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ. 2013 Apr 30;346:f2450
  3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67
  4. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415-27.
  5. Státní zdravotní ústav Praha, Národní referenční laboratoř pro antibiotika. Databáze výsledků studie „Respirační patogeny“ [online] [cit. 2020-09-25]. Dostupné na WWW https://apps.szu.cz/rp/respiracni_patogeny.php
  6. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS)2: Standardising the assessment of acute illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RC/, 2017.